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Ejecutivo MedicaDepot que lo visitó*:

CLASIFICACIÓN y SISTEMA DE PAGO *

Hospital Gobierno Hospital Privado Médico Distribuidor Farmacia Otro

¿Qué otro?

Trámite de pago*:

Contrarecibo Copia de factura

Pago*:

Cheque Efectivo Transferencia

PERSONAL AUTORIZADO PARA RECIBIR MERCANCIA

Nombre*:

Nombre:

Nombre:

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA

Nombre*:(Administrador o representante legal)

AUTORIZO AL PERSONAL CITADO PARA RECIBIR MERCANCIA EN MI NOMBRE Y REPRESENTACIÓN Y ME OBLIGO SOLIDARIAMENTE AL PAGO DE LA MISMA EN TIEMPO Y CONDICIONES CITADOS EN LOS DOCUMENTOS DE LA EMPRESA.

PERSONAL CLAVE PARA EL CLIENTE

Puesto*:

Nombre*:

E-mail:

Teléfono*:

Fecha de cumpleaños:

Director Médico / Dueño o Gte. Gral.*:

Administrador:

Jefe Enfermerias:

Responsable de compras:

Responsable de pagos:

Otro:

FECHAS IMPORTANTE DEL CLIENTE PARA CONSIDERAR

Fecha:

Concepto:

Fecha:

Concepto:

REFERENCIAS COMERCIALES DEL CLIENTE

Nombre de la empresa*:

Teléfono*:

Nombre de quien lo atiende*:

Nombre de la empresa*:

Teléfono*:

Nombre de quien lo atiende*:

REFERENCIAS BANCARIAS DEL CLIENTE

Banco*:

Teléfono*:

Nombre del ejecutivo*:

Número de cuenta*:

Sucursal*:

CLABE interbancaria:

INFORMACIÓN DE PAGARÉ

Documentación necesaria para solicitud de crédito

DOCUMENTACION GENERAL REQUERIDA A) Formato de Registro en original y debidamente firmado
B) Copia de cedula fiscal con R.F.C.
C) Copia de identificación del responsable
D) Comprobante de domicilio fiscal
ADICIONAL P/DISTRIBUIDORES, FARMACIAS Y MEDICOS A) Copia de acta constitutiva / Cédula Profesional
B) Pagaré
C) Copia de escritura para créditos superiores a $50,000.00 (cincuenta mil pesos 00/100 M.N.)
ANTES DE ENVIAR EL FORMULARIO REVISE CUIDADOSAMENTE SUS DATOS DE FACTURACION,YA QUE NO HAY REFACTURACIONES.
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